Трансформація СОЗ – це комплексна стратегія, яка дозволить забезпечити максимальні переваги для усіх – пацієнтів, постачальників медичних послуг, організаторів охорони здоров’я, місцевих органів влади. Це потребує комплексного підходу та зміни стереотипів, які формувались десятиліттями, активної участі всіх учасників системи для досягнення взаємопов’язаних та взаємозалежних результатів.

Надзвичайно важливо зміщення акценту фінансування медичних закладів в бік інтегрованої системи, яка передбачає існування комплексного середовища організацій, що надають медичні послуги. В інтегрованій системі послуги для конкретних медичних потреб зосереджені в організаціях, що надають медичні послуги та розташовані в потрібних місцях для надання високоякісної допомоги.          

Методичні основи для трансформації лікарняної мережі:

Основний підхід при розробці стратегічного бізнес плану розвитку мережі ЗОЗ заснований на потребах населення та необхідності забезпечення функціональності лікарняної мережі з фокусом на пацієнта. В тому числі, враховуються майбутні потреби населення, пов’язані зі скороченням/збільшенням загальної його чисельності, часткою населення похилого віку, підвищення рівня потреби в медичних послугах при хронічних захворюваннях, збільшення чисельності дітей у віці до 14 років і їх потреб в послугах охорони здоров’я.

Проектування лікарняної мережі також обумовлює:

• Оновлення застарілої лікарняної інфраструктури;
• Формування лікарень довгострокового догляду, що дозволить скоротити перебування пацієнтів, які не потребують невідкладних втручань, в лікарнях інтенсивного лікування;
• Збільшення доступності пацієнтів із серцево-судинною патологією до інвазивних втручань.

* Слайд з презентації Нінель Кадирової,міжнародної експертки в області політик та економік систем охорони здоров’я

При плануванні трансформації лікарняної мережі до уваги приймаються наступні аспекти:

• Послуги повинні бути сконцентровані навколо потреб людей, а не організацій;
• Послуги, які пропонуються, повинні бути стійкі в рамках існуючого фінансування;
• Мінімальні обсяги послуг повинні бути засновані на показниках результативності роботи лікарень, розміри лікарень повинні визначатися виходячи з економічних умов і стандартів забезпечення якості. На практиці малоформатні лікарні мають не тільки більш високу вартість одного випадку лікування, але також часто результати в таких лікарнях нижчі, ніж в лікарнях з великим об’ємом пацієнтів:
• Лікарні з довгостроковим перебуванням в стаціонарі повинні бути багатопрофільними для задоволення довгострокових потреб пацієнтів;
• Використання рекомендацій щодо мінімального обсягу планування ключових послуг, таких як допомога породіллі, неонатальна допомога, оперативні втручання, інвазивні втручання та ін.

Під час планування моделі трансформації лікарняної мережі необхідно враховувати:

• Скорочення тривалості перебування в стаціонарах для всіх спеціальностей з фокусом на хірургію і зміщенням від надання невідкладної допомоги до планового і довгострокового лікування;
• Збільшення амбулаторної хірургії для всіх хірургічних випадків;
• Скорочення госпіталізацій при захворюваннях, регульованих на амбулаторному рівні;
• Прогноз населення до 2030 року для врахування змін у потребах населення, пов’язаних з його старінням і зміною епідеміологічних показників;
• Параметри планування при розрахунку конфігурації мережі будуть засновані на чисельності населення і стандарті послуг на 100 000 населення для визначення потреби в інфраструктурі;

До ключових компонентів трансформації лікарняної мережі відносяться:

• Об’єднання лабораторних і допоміжних послуг, що дозволить досягти більшої економії та контролю їх якості;
• Впровадження телемедичних технологій, що включає цифровий обмін даними діагностичної візуалізації для централізованої розшифровки результатів та інтерпретації зображень;
• Впровадження сучасної лікарняної практики та скорочення необґрунтованих госпіталізацій, включаючи:
• збільшення до 40% амбулаторної хірургії в загальній кількості хірургічних втручань;
• поліпшення управління хронічними захворюваннями для забезпечення безперервного ведення пацієнтів і скорочення необґрунтованих госпіталізацій;
• формування мережі лікарень довгострокового догляду.

Згідно постанови КМУ №1074 «Деякі питання створення госпітальних округів» від 27 листопада 2019 року в порядку створенні госпітальних округів (ГО) зазначено, що повинен бути план розвитку ГО. Він затверджується керівниками ОДА за погодженням МОЗ.

* Слайд з презентації Нінель Кадирової, міжнародної експертки в області політик та економік систем охорони здоров’я

Мета плану розвитку ГО – сформувати ефективну, орієнтовану на потреби населення інтегровану лікарняну мережу, що забезпечує максимальні вигоди для пацієнтів, постачальників медичних послуг, організаторів охорони здоров’я, місцевих органів влади.

Завдання, виконання яких має забезпечити план розвитку ГО:

• Забезпечити 1-годинну доступність спеціалізованої медичної допомоги на вторинному рівні;
• Сформувати інтегровану мережу лікарень, що забезпечують розширений спектр послуг відповідно до потреб населення і безперервність в наданні медичної допомоги;
• Підвищити ефективність і якість надання медичної допомоги за рахунок впровадження ефективних технологій;
• Визначення потреби в медичних кадрах;
• Визначення потреби в інвестиціях для модернізації лікарняної інфраструктури відповідно до сучасних стандартів.

В рамках Національного Форуму «Програма медичних гарантій: один місяць» (Блок «Майстер-плани трансформації та розвитку регіональних мереж ЗОЗ») міжнародна експертка в області політик та економік систем, Нінель Кадирова, наголошує на важливості реалізації наступних етапів підготовки стратегії трансформації лікарняної мережі:

1. Аналіз соціально-економічного розвитку регіону;
2. Демографічний прогноз до 2030 року;
3. Аналіз потреби в медичних послугах;
4. Фінансово-економічний аналіз;
5. Моделювання бюджетів лікарень та аналіз фінансової стійкості в перехідному періоді;
6. Аналіз стану фізичної інфраструктури лікарень;
7. Визначення обсягів необхідних інвестицій для перспективного розвитку лікарень в умовах трансформації з урахуванням вимог до опорних лікарень;

Нінель Кадирова окреслює особливості підготовки стратегічного майстер-плану розвитку госпітальної мережі ЗОЗ на прикладі Херсонської області (проект, в якому експертка була задіяна безпосередньо).

Передумовою для розробки плану розвитку лікарняної мережі регіону став перехід декількох госпітальних округів до єдиного ГО в рамках області та визначення опорних ЗОЗ.

* Слайд з презентації Нінель Кадирової, міжнародної експертки в області політик та економік систем охорони здоров’я: Соціально – економічні передумови розробки плану розвитку ГО в Херсонській області.

«З іншого боку, провівши демографічний прогноз до 2030 року, ми виявили наступні можливі тенденції: скорочення чисельності населення на 6,4%, збільшення частки населення старше 60 років на 3,1%, збільшення на 0,5% частки дітей від 0 до 14 років, скорочення частки населення в працездатному віці на 3,6%. Тобто, на прикладі Херсонщини ми побачили, що орієнтуватися на адміністративний розподіл ресурсів при формуванні лікарняної мережі не варто» – зазначає Нінель Кадирова.

Також експертна робоча група проаналізувала структуру витрат стаціонарів у 2018 році. Змоделюваний бюджет лікарень на основі параметрів фінансування, встановлених постановою КМУ №65, показав, що в рамках існуючої на сьогодні мережі ЗОЗ, лікарням знадобиться додаткове фінансування( за рахунок місцевих бюджетів) у розмірі 329,7 млн. грн.

Базові рекомендації, які були надані експертною групою лікарням з урахуванням трансформації всієї мережі ЗОЗ:

1. Необхідність адаптації до нових умов роботи з фокусом на потреби населення, забезпечуючи своєчасний доступ до медичних послуг для всього населення;
2. Забезпечення безпеки і якості медичної допомоги, яка має надаватися відповідно до міжнародних стандартів;
3. Необхідність забезпечення рівноцінного доступу всього населення до технологічних видів медичної допомоги, сучасних методів діагностики, таким як, наприклад, комп’ютерна томографія;
4. Запровадження на амбулаторному рівні більшої кількості діагностики різних видів, мінімальних інвазивних втручань (лапароскопічні, ендоскопічні процедури), які скорочують період госпіталізації;
5. Забезпечення можливості використання телемедицини для дистанційних консультацій. Дана опція забезпечить населення регіону більшим доступом до медичної допомоги, наприклад, пацієнтів з хронічними захворюваннями, а медичному персоналу створить додаткові умови для своєчасного прийняття рішень про тактику ведення пацієнтів;
6. Підвищення потенціалу ПМСД з поліпшенням доступності ліків в рамках програми «Доступні ліки», що також обумовлює зменшення потреби в стаціонарному лікуванні;

Предметні рекомендації, які були надані експертною групою лікарням, спираючись на маршрути пацієнтів:

1. У всіх багатопрофільних лікарнях відкрити відділення амбулаторного лікування з одноденною хірургією, відділень відновлюваного лікування ІІ етапу, а також відділення паліативного лікування для поліпшення доступності паліативної та реабілітаційної допомоги;
2. Шкірвендиспансер перетворити в денний стаціонар;
3. Впровадження корпоративного управління між:

• міськими лікарнями м.Херсон, перинатальним центром та обласним кардіологічним диспансером, застосувавши розподіл функцій з обслуговування пацієнтів з гострим інфарктом міокарду, гострим мозковим інсультом, перинатальної допомоги, порушеннями серцевого ритму, травмами;
• опорними лікарнями ЦМЛ м.Н.Каховка, ЦРЛ Бериславського та Каховського районів, серед яких ЦМЛ м.Н.Каховка буде виконувати провідну роль;
• протитуберкульозними лікарнями, об’єднавши їх в єдину мережу на принципах корпоративного управління.

В результаті аналізу лікарняної мережі Херсонської області Нінель Кадирова звертає увагу на той факт, що мінімальна оціночна потреба в інвестиціях даного регіону складає 2,9 млрд. грн. (інфраструктура та обладнання). Очевидним є той факт, що такі суми відсутні в державному бюджеті для здійснення капітальних інвестицій в трансформацію регіональних мереж ЗОЗ. Це обумовлює необхідність пошуку додаткових джерел інвестування, в тому числі, в контексті розвитку державно – приватного партнерства.

«Незалежно від джерела, приймаючи рішення про залучення ресурсів (інвестицій) в реконструкцію окремого ЗОЗ або їх мережі, необхідно застосувати комплексний підхід. Основний принцип – стійкість та адаптованість в довгостроковій перспективі на базі стратегічного планування», – резюмує Нінель Кадирова.

Комплексний збір та моніторинг даних – основа розробки стратегічного плану трансформації лікарняної мережі. Згідно до вимог Постанови Уряду, бізнес-план, який розробляється, має містити:

1. Обґрунтування ролі та місця кожної лікарні в медичній мережі області. Кожна лікарня має побачити своє місце в єдиному медичному просторі області, має розуміти, які відділення підлягають реструктуризації, і які профітні;
2. Аналіз фінансових ризиків і оцінка фінансової стійкості кожної лікарні. Лікарня має швидко перестроїтися, перевчити своїх людей, щоб бути профітними;
3. Обґрунтування можливого перегляду складу опорних лікарень і їх функцій;
4. Рекомендації по трансформації для кожної лікарні та обґрунтування інвестиційних потреб;
5. Дорожню карту трансформації по кожній лікарні та області в цілому з таймінгом інвестування.

Необхідний базовий набір даних від лікарень для аналізу включає:

• Дані щодо будівель лікарень;
• Фінансування лікарень на 2020 рік;
• Оснащення медичним обладнанням;
• Близькість приватних діагностичних центрів;
• Інформаційно-комунікаційне забезпечення;
• Аналіз витрат закладу за 2019 рік;
• Дані щодо пролікованих хворих у стаціонарі за 2019-2020рр.

З цією метою через ОДА Херсонської області всім лікарням були розіслані таблиці, які допоможуть на основі зібраних даних створити план трансформації та розвитку для кожної лікарні окремо, так і майстер-план для області в цілому.

На поточний момент, загальний моніторинг підготовки даних свідчить, що більшість лікарень поки повільно заповнює необхідні дані і це процес кропіткий та потребує спільної мотивації керівників закладів, економістів, статистиків, власників медзакладів у координації з департаментом охорони здоров’я ОДА та першими особами виконавчої влади регіону.

Паралельно зі збором даних, відбувається впровадження системи моніторингу, аудиту та управління мережею медичних закладів.

Через надані інструменти відбувається дистанційний збір, моніторинг та аудит даних, що не було б можливим без їх застосування, з урахування термінів та одночасного охоплення процесом розробки майстер-плану всіх 39 лікарень області у стислі терміни.

Цей блок містить наступні кроки:

• Розгортання інформаційних систем управління охороною здоров’я (HMIS)
• Проведення економічного аналізу діяльності лікарень за 2019 рік (Cost Accounting)
• Формування БД форм 066/о (проліковані випадки) за 2019 рік
• Оцінка фінансових ризиків лікарень при фінансуванні на основі ДСГ у 2020  році
• Формування регіонального центру eHealth (ДОЗ, ОДА)
• Формування БД форм 066/o  (проліковані випадки) в режимі реального часу
• Формування БД листів призначення (лікарські засоби) стаціонарних хворих
• Створення регіональної групи інформ. аудиту якості даних лікарень / або залучення ІАЦ
• Оцінка ефективності використання бюджетних коштів на лікарські засоби
• Аналіз зміни показників діяльності закладів в умовах фінансування за ДСГ
• Моніторинг  виконання Плану стратегічних закупівель – зміна затверджених фінансових планів
• Порівняльний аналіз показників закладів ОБЛАСТІ між собою та з іншими регіонами
• Проведення економічного аналізу діяльності лікарні за квартал
• Зведений економічний аналіз  діяльності закладів області за квартал

Стратегічний план – стосується кожного

Одне з питань, яке турбує головних лікарів: чи стосується стратегічний план лікарень, які не визначені опорними? Відповідь експертів однозначна: стратегічний план розвитку стосується усіх, тому що ми говоримо про інтегровану мережу, як лікарняної допомоги, так і амбулаторно-поліклінічної.

При формуванні стратегічного плану, по-перше, буде враховуватися потреба населення, з фокусом на пацієнта, а також виробничі потреби всіх лікарень.

Для лікарень з хорошим потенціалом, але які не були визначені опорними, будуть сформовані спеціальні пропозиції та обґрунтування для визначення опорною лікарнею. Зокрема, це стосується дитячих лікувальних закладів, жоден з яких зараз не включений до складу опорних. Але сам формальний факт визначення, чи не визначення опорною лікарнею не означає, що всі лікарні не мають переглянути свої функції, визначити спеціалізацію, запланувати зміни і джерела їх фінансування (план інвестицій) і багато іншого, щоб рухатися згідно розробленого плану трансформації та розвитку медзакладу та лікарняної мережі в цілому.

* Слайд з презентації Нінель Кадирової, міжнародної експертки в області політик та економік систем охорони здоров’я

*Даний матеріал розроблено та підготовлено в рамках проекту Національна Платформа «Форум Системи Охорони Здоров’я» на основі експертних виступів Нінель Кадирової, міжнародної експертки в області політик та економік систем охорони здоров’я та Сергія Дяченка, заступника директора ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», учасника проектів ЄС, Світового банку, USAID, ВООЗ.

• Відео на тему «Майстер-плани трансформації та розвитку регіональних мереж ЗОЗ (госпітальних округів)» https://youtu.be/pMch8cLStc8
• Відео на тему «Практика розробки майстер-планів трансформації лікарняної мережі регіону та етапи впровадження» https://youtu.be/al2DHxcKzzo
• Загальні підсумки, відео-презентації та доповіді ДРУГОГО онлайн-форуму 28-29.07.20 – http://bit.ly/HTF-Forum2
• Загальні підсумки, відео-презентації та доповіді першого онлайн-форуму 19-20.05.20 – https://bit.ly/HTF-Forum-1