Значення абревіатур у статті:

ПМГ – програма медичних гарантій

СОЗ – система охорони здоров’я

ОЗ – охорона здоров’я

ЗОЗ – заклад охорони здоров’я

КНП – комунальне неприбуткове підприємство

ДПП – державно – приватне партнерство

ЗІЗ – засоби індивідуального захисту

ПМД – первинна медична допомога

Трансформація системи охорони здоров’я супроводжується новими аспектами, з точки зору медичних правовідносин між лікарем і пацієнтом, лікарем та керівництвом закладу охорони здоров’я, закладом та державою. Разом з тим, якщо медичний працівник є юридично захищеним, це автоматично забезпечує в більшій мірі юридичний захист і самого пацієнта. Тому варто приділяти особливу увагу саме питанням правових аспектів управління закладами, страхуванню лікарів та пацієнтів в умовах програми медичних гарантій.

Страхування в умовах впровадження програми медичних гарантій

Згідно із законодавством, основним джерелом фінансування системи охорони здоров’я є кошти державного бюджету. Разом з тим, у своєму спільному звіті Світовий банк та ВООЗ «Україна: огляд системи охорони здоров’я 2016-2019» зазначають, що  достатнє забезпечення медичної галузі виключно коштами держбюджету у довгостроковій перспективі залишатиметься для України обмеженим.

Очевидно, що збільшення фінансування неефективної системи не дасть бажаних результатів. Тому доцільніше буде реалізувати стратегію ефективного та об’єктивного скорочення витрат з метою надання послуг кращої якості та вищої ефективності медичного обслуговування населення.

Ефективність функціонування СОЗ будується на трьох основних показниках: загальних поточних витратах на ОЗ, загальних державних витратах на душу населення і співвідношенні самостійних витрат домогосподарств на охорону здоров’я до загального обсягу витрат на ОЗ.

Згідно з національними рахунками охорони здоров’я (останні офіційні данні Держстату опубліковані лише за 2016 рік), частка державних витрат на ОЗ зменшується і складає від 56% в 2010 до 40% у 2019 році від загальних витрат на ОЗ, коли частка приватних витрат, навпаки, збільшилася від 43% в 2010 році до 58% в 2019 році. З них частка домогосподарств складає від 41% в 2010 році до 55% в 2019 р.

«За нашими оцінками, на сьогодні загальний розмір витрат домогосподарств на лікарські засоби та вироби медичного призначення складає близько 200 млрд. грн. У відсотках від ВВП частка державних витрат стабільно зменшувалась від 4,3% у 2010 році до 2,8% у 2019 році. Згідно з опитуваннями МФ «Відродження», більше 33% домогосподарств витрачають понад 10% щомісячно на медичні послуги. В країнах ЄС це 5,8%, – каже Тетяна Бутківська, Голова Комітету Ліги страхових організацій України з питань медичного страхування

«15% пацієнтів відмовились від лікування через високі ціни. Тому питання створення ефективної системи фінансування охорони здоров’я в тому числі, створюючи та розвиваючи програми ДПП, долучаючи страхові компанії, сьогодні актуальне як ніколи» – додає експертка.

Частка добровільного медичного страхування, як джерела фінансування в загальній структурі витрат на ОЗ, складає близько 1%. Цей показник є практично незмінним з 2008 року у відсотках, але не в коштах (500 млн грн в 2008 році та близько 4 млрд грн в 2019 році)

Це означає, з одного боку, що страховий ринок, продовжує розвиватись, відповідаючи на потреби і попит лікарів та пацієнтів, і формує свою частку в системі джерел фінансування ОЗ України. З іншого боку – така участь страховиків є каталізатором прояву проблем в ОЗ, враховуючи невеликий відсоток у загальних витратах на ОЗ.

Ситуацію могли б змінити 200 млрд грн коштів домогосподарств, які на сьогодні не йдуть на розвиток системи охорони здоров’я, вони можуть бути спрямовані на цей напрямок через медичне страхування і задовільнити потреби громадян в конституційному праві доступності та ефективності охорони здоров’я.

В Україні модель, яка базується виключно на бюджетному фінансуванні, не є достатньою умовою для ефективного розвитку ОЗ. На думку експертів, в жодній країні програма медичних гарантій не працює без медичного страхування. Медичне страхування це цільові внески, які мають йти на розвиток СОЗ та задовольняти потреби пацієнтів. В рамках дискусії експерти висловили бачення, що розвиток медичної галузі невід’ємно пов’язаний з інтеграцією медичного страхування в загальнодержавну структуру програми медичних гарантій.

Варто зазначити, що норми про співфінансування в СОЗ були видалені із закону про державні фінансові гарантії. Таким чином, сьогодні пацієнт фактично позбавлений можливості скористатись цим механізмом в межах добровільного медичного страхування в рамках ПМГ.

Зважаючи на обмежену здатність збільшити ресурси на центральному рівні, виникає істотне навантаження на місцеві бюджети. Тому філософія гуманітарного розвитку територіальних громад на сьогодні має базуватись, в тому числі, на створенні регіональних страхових програм, в які можуть бути залучені кошти роботодавців, частково кошти населення, а також інші джерела фінансування для забезпечення доступності та ефективності надання медичних послуг населення. Для створення такої моделі необхідна стратегія, розробка механізмів введення в дію та створення виконавчого органу, залученні всіх сторін, які приймають участь у реформуванні галузі.

Експерти зазначають перелік основних завдань в напрямку гармонізації та диверсифікації джерел фінансування СОЗ:

• В умовах обмеженого потенціалу державної економіки, забезпечити достатній обсяг фінансування галузі, впроваджуючи програми ДПП та співробітництво зі страховими компаніями;
• Досягнення та дотримання розміру обсягу коштів держбюджету (5% ВПП), які спрямуються на реалізацію програми медичних гарантій, та будуть захищеними статтями держбюджету;
• Затвердження галузевих медичних стандартів (медичні стандарти, клінічні протоколи, лікарський формуляр, табель матеріально-технічного оснащення);
• Розробка та затвердження механізмів оцінки якості надання медичної допомоги та послуг.

Експерти переконані, що страховий ринок України може стати ефективним учасником групи спільної взаємодії, для створення ефективної моделі ОЗ в Україні. Страхові компанії можуть стимулювати заклади ОЗ державної комунальної форми власності для розвитку ринкових відносин, щоб мати додаткові джерела фінансування для утримання закладу.

Страхування професійної відповідальності лікарів: від формальності до реальності

Статус КНП передбачає ризики судових позовів щодо професійної відповідальності медпрацівників. В сучасних реаліях страхування професійної відповідальності лікарів виникають наступні складові, які також залежать від реалізації завдань щодо визначення та розвитку різних джерел фінансування СОЗ:

• Відсутність комплексно сформованого ринку медичних послуг;
• Постає питання, яким чином договір страхування буде захищати лікаря від настання відповідальності по нанесенню шкоди здоров’ю та життю пацієнта, якщо не розроблені основні інструменти і механізми вимірювання такої шкоди? До цього часу питання страхування професійної відповідальності лікарів буде формальним захистом;
• Необхідно звернути увагу на термінологію і зміст, який вона передбачає. В професійній відповідальності один з ризиків – нанесення шкоди життю і здоров’ю. У страховиків нанесення шкоди життю – це смерть, а здоров’ю – це інвалідність. В Європі та світі «шкода здоров’ю» вимірюється через його втрату в певному відсотку. В частини запровадження страхування професійної відповідальності лікарів, Україні варто додатково працювати і над методологію визначення термінів та їх значенням.

В’ячеслав Черняховський, гендиректор Асоціації Страховий бізнес (АСБ), пояснює, що в Україні поки що існує метод єдиного контролю за якістю медичних послуг. Тобто, послуги надали і автоматично з бюджету отримали компенсацію по визначеним статтям. В такій ситуації логічними є питання, хто буде контролювати якість надання медичних послуг, яка передбачена відповідальність у лікарів відносно неякісного (з порушеннями) надання послуги, куди звертатися пацієнту у таких випадках та хто буде компенсувати і доліковувати такі кейси.

Тетяна Бутківська зазначає, що питання якості, професійної відповідальності лікарів, контролю, організації, оплати лежать в нормативно – правовій площині створення медичних галузевих стандартів. Поки ця нормативна база не буде підготовлена на належному рівні, говорити про якісну послугу, контроль тощо, не має сенсу. Щоб притягнути до відповідальності лікаря, визнати або не визнати помилку, треба мати вимірювальний стандарт.

Медична практика в умовах COVID-19

Коментуючи, захист лікарів в ситуації COVID-19, Тетяна Бутківська зазначає, що страхові компанії, не дивлячись на те, що інфекційні захворювання, які підпадають під карантинні заходи, епідемії, пандемії, є виключенням зі страхових випадків практично у всіх країнах світу, пішли на перегляд умов своїх програм. Страховики пропонують такий захист для медиків. Для пацієнтів також вже розроблені пропозиції по страхуванню від захворюваності на  COVID – 19.

*При страхуванні здоров’я на випадок хвороби та ускладнення, на сьогодні страховики пропонують від 6 до 25 тис грн. (факт підтвердження захворюваності на COVID-19). Смерть – від 25-100 тис. грн, деякі страховики пропонують втрату працездатності від 300 грн. за день.

Радмила Гревцова, адвокат, к.ю.н., керуючий партнер ЮК «Конкордія», голова комітету Асоціації адвокатів України з права охорони здоров’я, окреслює основні напрямки питань, які виникають у медичної спільноти та які пов’язані з юридичною безпекою медпрацівників в умовах епідемії:

1. Особливості та алгоритми надання медичних послуг в період епідемії;
2. Правове врегулювання питань відповідальності лікаря за обрання методу контролю за станом пацієнта, особливо при використанні телемедичних послуг;
3. Безпечні умови праці, а надто в частині забезпечення та використання ЗІЗ;
4. Розподіл відповідальності за забезпечення ЗІЗ та алгоритм дій у разі їх відсутності;
5. Механізм забезпечення доплат, пов’язаних з роботою в умовах COVID-19.

В період епідемії актуалізувалося питання надання лікарями телемедичних послуг. Водночас експерти наголошують, що часто лікарі невірно розуміють і трактують термін «телемедицина». Надавачем телемедичної допомоги є заклад або лікар ФОП, а не лікар сам по собі (на сьогодні в Україні не впроваджене індивідуальне ліцензування). Лікар, як працівник ЗОЗ, може надавати телемедичну допомогу за певних умов. В такому випадку, має функціонувати портал телемедицини на базі закладу, який забезпечує захист медичних та особистих даних, цілісність інформації, належну фіксацію отриманої інформації, рекомендацій та інше. На практиці ці умови виконуються не завжди. Ті послуги, що надаються дистанційно, часто є не зовсім телемедичними, або є домашнім телеконсультуванням, яке не відповідає вимогам Наказу МОЗ №681 «Про затвердження нормативних документів щодо застосування телемедицини у сфері охорони здоров’я».

Звертаючи увагу на приватну медичну практику, ділиться своїм досвідом Наталія Мариловцева, власник і Головний лікар Медичного центру «Family Care» (приватний медичний заклад, який надає ПМД за програмою державних медичних гарантій). Цей заклад увійшов в реформу переважно на прохання своїх пацієнтів. Наталія Мариловцева звертає увагу на деякі аспекти врегулювання взаємодії та правовідносин пацієнт – лікар – заклад – НСЗУ:

• ЗОЗ мають регулярно та системно проводити юридичний аудит нормативно – правової бази в сфері СОЗ;
• Надважливою складовою у взаємодії пацієнта з лікарем залишається довіра пацієнта до лікаря та його рекомендацій, а з боку закладу – відповідальність і контроль;
• В наказі МОЗ України № 504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги» достатньо широко прописані обов’язки лікарів і надто обмежено – їх права;
• Існують прогалини у спілкуванні представників ЗОЗ з консультантами гарячої лінії НСЗУ (І рівня). Така ситуація виникає через недостатню обізнаність останніх щодо юридично – правових нюансах діяльності ЗОЗ;
• Залишається проблемним виконання алгоритму надання медичної допомоги та послуг (планової та екстреної допомоги, вакцинації, видачі облікової документації тощо) пацієнтам приватних клінік, які звертаються в заклади КНП, де часто їх намагаються змусити переукласти декларацію з лікарем ПМД або і зовсім відмовити у наданні медичної допомоги;

Як зазначає Оксана Сегіна, завідувач педіатричним відділенням № 1 КНП «Міська дитяча лікарня» Рівненської міської ради, в роботі лікарів, керівників закладів та підрозділів ОЗ лишаються питання, пов’язані з лікуванням дітей. Наприклад:

• Коли батьки дітей, які мають ковідний статус або були контакті по коронавірусу, і скривають цей факт, не виконують призначень лікаря, а потім звинувачують лікаря у погіршенні стану дитини;

* Коментуючи випадки, коли батьки зазначають неправдиву інформацію про свій ковідний статус, Радмила Гревцова зазначила, що наразі існує інструмент – опитувальники для фіксації цієї інформації, батьки мають заповнювати їх власноруч і поставити підпис. Відповідно, неправдива інформація може потягнути за собою юридичну відповідальність для батьків. Його текст затверджений розпорядженням керівника робіт з ліквідації надзвичайної ситуації КМДА.

• В ситуації, коли має місце відмова батьків від госпіталізації дитини (особливо коли стан дитини важкий) лікарі вимушені звертатись до сімейного лікаря або у службу опіки. Виникає питання: дбаючи про інтереси дитини, чи загрожує лікарю відповідальність щодо розголошення медичної таємниці про діагноз дитини?

В той самий час, Єгор Колодченко, к.м.н., власник і Головний лікар Центра лазерної медицини і косметології «Когерент», Голова Правління Ради Експертів Естетичної Медицини, пропонує зосередитися на плюсах, які існують в умовах карантині:

• ЗОЗ повернулися до бажаних вимог асептики та антисептики;
• З розвитком електронного документообігу та дистанційного консультування пацієнтів, в медичних працівників є можливість ще більше впорядкувати свій робочий час;
• Карантин відкрив можливості для дистанційного навчання, спілкування та взаємодії, що значно заощаджує час та інші ресурси.

Коментуючи недопрацювання, Єгор Колодченко зазначив, що в певний момент лікарі опинились у невизначеній ситуації: «Коли з’явився наказ МОЗ про заборону побутового обслуговування, ми потрапили в глухий кут: що вважати побутовим обслуговуванням, а що невідкладною медичною допомогою. Я, наприклад, займаюся лазерною дерматологією. Якщо у людини рак шкіри – це естетична допомога, або невідкладний стан? Вирішення цих та інших юридично – правових питань іноді займає суттєвий часовий період».

Медичну спільноту продовжує турбувати питання телемедицини. Нормою визначено, що огляд пацієнта має проводитися безпосередньо при природньому освітленні. Втім, коли лікар проводить огляд через екран, якою лишається ступінь легальності огляду? Хто знімає з лікаря відповідальність за невірний діагноз в цій ситуації? З іншого боку, хто надасть юридичний захист лікарю, що заразився при фізичному контакті з пацієнтом?

*Коментуючи питання захисту лікарів в умовах ризику інфікування на ковід, Радмила Гревцова зазначає, що прийнятий закон «Про внесення змін до статті 39 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» (щодо додаткових гарантій прав медичних та інших працівників, зайнятих у сфері захисту населення від інфекційних хвороб, та членів їх сімей), не поширюється на всі правовідносини, та на всіх медиків. Щоб він запрацював комплексно, необхідно розробити цілу низку підзаконних актів. Також експертка наголошує, що варто пам’ятати, наприклад, що зв’язок між інвалідністю і ковід ще треба довести, групу інвалідності ще треба отримати.

Наталія Лісневська, адвокат, член Комітету Асоціації адвокатів України з права охорони здоров’я, заступник міністра охорони здоров’я України (2014-2015) звертає увагу на важливу проблему, пов’язану з фінансуванням закладів в період карантину.

«Принцип фінансування реформи на вторинці – це гроші за надану послугу. Але реформа стартувала тоді, коли всі увійшли в карантин, діяв наказ про заборону надання планових послуг. Фактично за деякі пакети заклади не змогли отримувати фінансування у відповідно запланованому/прогнозованому обсязі. Коли приймався закон про період ковіду, треба було врахувати, що більшість закладів не зможуть надавати послуги в повному обсязі, а відповідно й отримати за це кошти», – каже Лисневська.

В будь – якому випадку, окрім комплексної нормативно – правової бази, наявність якої врегулює значну частку піднятих питань, важливою складовою вирішення ситуації взаємодії між собою ЗОЗ та лікарів, пацієнтів та медичних працівників, існування страхового ринку в медичній галузі та інше. залишається створення та розвиток єдиного електронно – інформаційного середовища eHealth, яке зняло б безліч існуючих питань та «білих плям».

____________________________________________________________________________

Стаття підготовлена на підставі доповідей та матеріалів експертів та спікерів онлайн Форуму «Програма Медичних Гарантій: один місяць» (панельні дискусії «Страхування в умовах впровадження програми медичних гарантій» та «Медична практика в умовах Covid-19») .

Учасники панельних дискусій:

• Модератор – Радмила Гревцова – адвокат, к.ю.н., керуючий партнер ЮК «Конкордія», голова Комітету Асоціації адвокатів України з права охорони здоров’я, член Ради Директорів Всесвітньої Асоціації з медичного права
• Олександр Філонюк, президент Ліги страхових організацій України (ЛСОУ)
• В’ячеслав Черняховський, Асоціація Страховий бізнес (АСБ)
• Тетяна Бутківська, Голова Комітету Ліги страхових організацій України з питань медичного страхування
• Наталія Мариловцева, власник і Головний лікар Медичного центру «Family Care» (приватний медичний заклад, який надає ПМД за програмою державних медичних гарантій)
• Колодченко Єгор Васильович, к.м.н., власник і Головний лікар Центра лазерної медицини і косметології «Когерент», Голова Правління Ради Експертів Естетичної Медицини
• Сегіна Оксана Миколаївна, завідувач педіатричним відділенням № 1 КНП «Міська дитяча лікарня» Рівненської міської ради
• Наталія Лісневська, адвокат, член Комітету Асоціації адвокатів України з права охорони здоров’я, заступник міністра охорони здоров’я України (2014-2015)
• Олена Хитрова, юридичний радник з питань реформи фінансування системи охорони здоров’я, юридична компанія «ILF»

Захід організовано в рамках експертної ініціативи «YP Healthcare Initiative» та проекту Національна платформа «Форум Трансформації Системи Охорони Здоров’я: перший рік роботи програми медичних гарантій».